C340F - Demande en réparation d’un décès

Pour demander une indemnisation chez le Fonds Covid-19 Volontaires, vous devez remplir vous-même la partie 1 de ce formulaire. La partie 2 doit être remplie par le médecin de votre choix.

Vous ou votre médecin devez envoyer le formulaire complété au Fonds Covid-19 Volontaires (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles). Les annexes éventuelles (p.ex. test de laboratoire avec preuve d'infection par le Covid-19) peuvent être jointes au courrier ou envoyées sous enveloppe séparée à la même adresse, en faisant référence à votre autre courrier.