Remboursement des frais de visite (accidents du travail du secteur privé)

Si, en tant que travailleur du secteur privé, vous avez été victime d'un accident du travail et avez dû être hospitalisé, votre conjoint/cohabitant légal, enfant ou parent a droit au remboursement de ses frais de visite.
Imprimez ce formulaire, complétez-le et envoyez-le par courrier à l'entreprise d'assurances de votre employeur ou à l'Agence fédérale des risques professionnels, avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles, si c'est elle qui prend en charge votre accident du travail.

Veuillez lire attentivement l'annexe RGPD (95,74 KB) qui vous informe sur l'utilisation de vos données personnelles par Fedris et sur vos droits par rapport à ces données.

Si vous imprimez ce formulaire pour une autre personne, imprimez également l'annexe RGPD afin qu'elle soit informée de ses droits.

FormulaireSize
PDF icon remboursement_frais_de_visite.pdf193.02 KB