Je déclare l'accident mortel du travail d'une victime à son employeur
Complétez le formulaire de déclaration
Imprimez le formulaire de déclaration Modèle A (pdf - 375,41 KB) et complétez-le au maximum sur la base de l'explication des différents rubriques et codes. Votre dossier pourra ainsi être traité plus rapidement.
Joignez un certificat médical
Joignez un certificat médical Modèle B (pdf - 87,57 KB) complété par le médecin qui a constaté le décès.
Si possible, joignez d'autres éléments de preuve à votre déclaration
Exemples de preuves :
- les noms des témoins directs de l’accident. Il s'agit des personnes qui ont vu l'accident ;
- le procès-verbal de la police.