Terugbetaling van bezoekkosten (arbeidsongevallen in de privésector)

Hebt u een arbeidsongeval gehad als werknemer in de privésector en verblijft u in het ziekenhuis als gevolg van dat arbeidsongeval? Dan kan uw echtgenoot/echtgenote /wettelijk samenwonende partner, kind of ouder aanspraak maken op de terugbetaling van zijn/haar bezoekkosten.
Druk dit formulier af, vul het in en stuur het per post naar de verzekeringsonderneming van uw werkgever of, indien de kosten ten laste worden genomen door het Federaal agentschap voor beroepsrisico's, naar Federaal agentschap voor beroepsrisico's, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel.

Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.

Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten. 

FormulierSize
PDF icon terugbetaling_bezoekkosten.pdf192.66 KB