C340N - Aanvraag voor schadeloosstelling wegens overlijden

Om een vergoeding aan te vragen bij het Covid-19 Vrijwilligersfonds voor overleden vrijwilligers moet u zelf deel 1 van dit formulier invullen. Deel 2 moet u door een arts naar keuze laten invullen.

U of uw arts moet het ingevulde formulier naar het Covid-19 Vrijwilligersfonds sturen (Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel). Eventuele bijlagen (zoals bijvoorbeeld een laboratoriumtest met bewijs van besmetting met COVID-19) mag u hier aan toevoegen of in een aparte briefomslag versturen naar hetzelfde adres, met verwijzing naar uw andere brief.

Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.

Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.