Heb je een klacht over een verzekeringsonderneming? | Federaal agentschap voor beroepsrisico's

Form

Heb je een klacht over een verzekeringsonderneming? Via dit formulier in zodat we je verder kunnen helpen.

Vul alle verplichte velden (*) in zodat de gegevens correct kunnen worden verwerkt.

Hoe Fedris jouw gegegevens gebruikt, kun je lezen in onze privacy-bijlage (GPDR).

Voornaam van het slachtoffer

Achternaam van het slachtoffer

Rijksregisternummer van het slachtoffer

11 cijfers, zonder spaties of streepjes

Straat

Huisnummer (evt bus)

Postcode

Stad

Land

Telefoonnummer

E-mail

Datum van het arbeidsongeval

Naam van de werkgever

Adres van de werkgever

Naam van de verzekeringsonderneming

Dossiernummer bij de verzekeringsonderneming

Voor- en achterkant van de indentiteitskaart*

Maximaal 2 bestanden.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Je klacht

Terug naar formulieren