Het formulier 503 is het medische onderdeel van een aanvraag tot schadeloosstelling voor een beroepsziekte in de privésector. Het wordt ingevuld door de behandelende arts.
De aanvraag verloopt bij voorkeur via het elektronische formulier 503. Dat zorgt voor een vlottere behandeling van het dossier.
Kan de aanvraag niet elektronisch worden ingediend? Dan blijft ook een papieren versie van formulier 503 beschikbaar.
Formulier 503 moet samen met formulier 501 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling in de privésector.
Bij een papieren aanvraag moet het formulier worden afgedrukt, ingevuld en bezorgd aan Fedris - Sterrenkundelaan 1 - 1210 Brussel
In dit formulier wordt de arts gevraagd naar:
-
de persoonsgegevens van de patiënt
-
de diagnose, de klachten en de behandelingen van de patiënt
-
de beroepsactiviteit die de beroepsziekte vermoedelijk heeft veroorzaakt en, als die bekend is, de eventuele code uit de Belgische lijst van beroepsziekten
-
alle beschikbare medische documenten die de diagnose staven
-
de gevolgen van de aandoening
-
de eventuele nood aan hulp van een andere persoon
-
de eventuele nood om de patiënt om preventieve redenen uit het beroepsrisico te verwijderen
-
de identiteit van de arts