Het formulier 501 is het administratieve onderdeel van een aanvraag tot schadeloosstelling voor een beroepsziekte in de privésector. Het wordt ingevuld door de werknemer of, in voorkomend geval, door de nabestaanden.
De aanvraag verloopt bij voorkeur via het elektronische formulier 501. Dat is sneller en zorgt voor een vlottere behandeling van het dossier.
Kan de aanvraag niet elektronisch worden ingediend? Dan blijft ook een papieren versie van formulier 501 beschikbaar.
Formulier 501 moet samen met formulier 503 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een beroepsziekte als gevolg van een tewerkstelling in de privésector.
Bij een papieren aanvraag moet het formulier worden afgedrukt, ingevuld en bezorgd aan Fedris - Sterrenkundelaan 1 - 1210 Brussel
In dit formulier wordt gevraagd naar:
-
de persoonsgegevens van de werknemer
-
de gegevens van de werkgever(s) en de beroepsloopbaan
-
de beroepsactiviteit(en) die de beroepsziekte vermoedelijk hebben veroorzaakt
-
de aard van de aandoening waarvoor een schadeloosstelling wordt aangevraagd
-
de bankgegevens voor de betaling van een eventuele schadeloosstelling
-
de identiteit en handtekening van de aanvrager