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Formulaires

0. Accidents du travail – secteur privé

Avez-vous une plainte concernant une entreprise d’assurance ?
Certificat médical de premier constat (secteur privé)
Chez qui l'employeur est-il assuré contre les accidents du travail ?
Déclaration d’un accident du travail (secteur privé)
Demandez votre attestation d’accident du travail (secteur privé et secteur public)
Quelle est la base légale en cas d’accident du travail ?
Remboursement des frais de déplacement (secteur privé)
Remboursement des frais de visite après une hospitalisation (secteur privé)
Une entreprise d’assurance refuse-t-elle de reconnaître votre accident du travail ?

1. Accidents du travail – secteur public

Certificat médical – Modèle B (secteur public)
Déclaration d’un accident du travail - Modèle A (secteur public)
Une autorité publique refuse-t-elle de reconnaître un accident comme un accident du travail ?

2. Maladies professionnelles

340 – Demande d’indemnisation en cas de décès résultant d’une maladie professionnelle
501 – Demande d’indemnisation pour une maladie professionnelle (secteur privé)
503 – Certificat médical pour l’indemnisation d’une maladie professionnelle (secteur privé)
505 – Assistance d’une autre personne
601 – Demande d’indemnisation pour une maladie professionnelle (personnel des services publics provinciaux et locaux)
603 – Certificat médical pour l’indemnisation d’une maladie professionnelle (services publics provinciaux et locaux)
Déclaration d’une maladie professionnelle (médecins du travail)
Demandez votre attestation pour votre maladie professionnelle

3. Dermatose de contact (maladie professionnelle)

531 – Demande d’indemnisation pour une dermatose de contact d’origine professionnelle (secteur privé)
533 – Certificat médical pour l’indemnisation d’une dermatose de contact d’origine professionnelle (secteur privé)
Attestation de perte de salaire lors d’un examen médical dans le cadre du diagnostic rapide des dermatites de contact
Remboursement des frais de déplacement – diagnostic rapide des dermatoses de contact

4. Burn-out

Commander des dépliants et des affiches du programme de prévention du burn-out
Formulaire d’inscription au programme burn-out

5. Maux de dos

Candidature à un centre de réadaptation
Commander des dépliants et des affiches du programme de prévention des maux de dos
Convention de collaboration entre Fedris et un centre de réadaptation
Demande de réadaptation fonctionnelle
Évaluation finale lombalgie
Remboursement de l’intervention ergonomique

6. Vaccinations

Vaccin – État récapitulatif des vaccinations contre l’hépatite A et/ou B, la rougeole et la varicelle
Vaccin – Remboursement de la vaccination contre la fièvre jaune
Vaccin – Remboursement de la vaccination contre l’hépatite A, l’hépatite B, la rougeole et la varicelle

7. Autres programmes de prévention (maladies professionnelles)

Cancer du nez – Dépistage gratuit
Mesures en entreprise – Demande d’avis concernant l’exposition aux maladies professionnelles (employeurs)
Stagiaires – Responsable de l’envoi des factures des examens médicaux
Travailleuse enceinte ou allaitante – Certificat d’écartement du travail
Travailleuse enceinte – Surveillance de la santé (employeurs)

8. Chômage avec complément d’entreprise

C177 – 1F – Demande de reconnaissance en tant que travailleur présentant des problèmes physiques graves
C177 – 2F – Demande de reconnaissance en tant que travailleur ayant été exposé à l’amiante

9. Transmettre des informations à Fedris

Avez-vous une plainte concernant les services de Fedris ?
Certificat de vie pour les personnes résidant à l’étranger
Changement d’adresse
Communiquer un compte à vue à l’étranger pour le paiement d’une indemnité
Communiquer un compte à vue en Belgique pour le paiement d’une indemnité