Les travailleurs utilisent ce formulaire pour introduire auprès de Fedris une demande de reconnaissance en tant que travailleur ayant été exposé à l’amiante, dans le cadre du régime de chômage avec complément d’entreprise (RCC – CCT n° 177).
Le formulaire se compose d’une partie administrative et d’une partie médicale, cette dernière devant être complétée par un médecin.