Les travailleurs utilisent ce formulaire pour introduire auprès de Fedris une demande de reconnaissance en tant que travailleur présentant des problèmes physiques graves, dans le cadre du régime de chômage avec complément d’entreprise (RCC – CCT n° 177).
Le formulaire se compose d’une partie administrative et d’une partie médicale, cette dernière devant être complétée par un médecin.