Le formulaire 503 constitue la partie médicale d’une demande d’indemnisation pour une maladie professionnelle dans le secteur privé. Il est complété par le médecin traitant.
La demande s’effectue de préférence au moyen du formulaire électronique 503. Cela permet un traitement plus fluide du dossier.
Si la demande ne peut pas être introduite par voie électronique, une version papier du formulaire 503 reste également disponible.
Le formulaire 503 doit être introduit avec le formulaire 501 pour demander une indemnisation pour une maladie professionnelle résultant d’une occupation dans le secteur privé.
En cas de demande papier, le formulaire doit être imprimé, complété et envoyé à Fedris – Avenue de l’Astronomie 1 – 1210 Bruxelles.
Dans ce formulaire, il est demandé au médecin de fournir :
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les données d’identité du patient
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le diagnostic, les plaintes et les traitements du patient
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l’activité professionnelle qui a probablement provoqué la maladie professionnelle et, si elle est connue, le code éventuel figurant dans la liste belge des maladies professionnelles ;
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tous les documents médicaux disponibles qui étayent le diagnostic
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les conséquences de l’affection
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le besoin éventuel d’une aide d’une autre personne
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le besoin éventuel d’écarter le patient du risque professionnel pour des raisons préventives
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l’identité du médecin