Le formulaire 501 constitue la partie administrative d’une demande d’indemnisation pour une maladie professionnelle dans le secteur privé. Il est rempli par le travailleur ou, le cas échéant, par les ayants droit.
La demande s’effectue de préférence au moyen du formulaire électronique 501. Cette solution est plus rapide et permet un traitement plus fluide du dossier.
Si la demande ne peut pas être introduite par voie électronique, une version papier du formulaire 501 reste également disponible.
Le formulaire 501 doit être introduit avec le formulaire 503 pour demander une indemnisation pour une maladie professionnelle résultant d’une occupation dans le secteur privé.
En cas de demande papier, le formulaire doit être imprimé, complété et envoyé à Fedris – Avenue de l’Astronomie 1 – 1210 Bruxelles.
Ce formulaire demande les informations suivantes :
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les données d’identité du travailleur
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les données du ou des employeurs et le parcours professionnel
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la ou les activités professionnelles qui ont probablement provoqué la maladie professionnelle
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la nature de l’affection pour laquelle une indemnisation est demandée
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les coordonnées bancaires pour le paiement d’une éventuelle indemnisation
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l’identité et la signature du demandeur