503 - Attestation médicale réparation d'une maladie professionnelle (secteur privé)
Ce formulaire doit être envoyé avec le formulaire 501 en vue d'obtenir la réparation d'une maladie professionnelle suite à un emploi dans le secteur privé.
Vous devez l'imprimer, le (faire) remplir et l'envoyer à Fedris (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles).
Dans ce formulaire, le médecin doit renseigner les informations suivantes :
- les données personnelles du patient
- le diagnostic, les plaintes et les traitements du patient
- l'activité professionnelle du patient qui a probablement causé la maladie professionnelle et, éventuellement, le code de la liste belge des maladies professionnelles
- tous les documents médicaux disponibles qui confirment le diagnostic
- les conséquences de l'affection
- le besoin éventuel pour le patient de l'assistance d'une autre personne
- le besoin éventuel d'écarter le patient du risque professionnel à des fins préventives
- ses propres données personnelles.
Veuillez lire attentivement l'annexe RGPD (95,74 KB) qui vous informe sur l'utilisation de vos données personnelles par Fedris et sur vos droits par rapport à ces données.
Si vous imprimez ce formulaire pour une autre personne, imprimez également l'annexe RGPD afin qu'elle soit informée de ses droits.
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503_f_-_attestation_medicale_reparation_d_une_maladie_professionnelle_secteur_prive.pdf | 170.24 KB |
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