Das Formular 503 ist der medizinische Teil eines Antrags auf Entschädigung wegen einer Berufskrankheit im Privatsektor und wird vom behandelnden Arzt ausgefüllt.
Dieses Formular muss zusammen mit dem Formular 501 eingereicht werden, um eine Entschädigung für eine Berufskrankheit infolge einer Beschäftigung im Privatsektor zu beantragen.
Das Formular muss ausgedruckt, ausgefüllt und an folgende Adresse übermittelt werden:
Fedris, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brüssel.
In diesem Formular wird der Arzt gebeten, folgende Angaben zu machen:
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die personenbezogenen Daten des Patienten
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die Diagnose, Beschwerden und Behandlungen des Patienten
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die berufliche Tätigkeit, die die Berufskrankheit vermutlich verursacht hat, sowie gegebenenfalls der entsprechende Code aus der belgischen Liste der Berufskrankheiten
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alle verfügbaren medizinischen Unterlagen, die die Diagnose belegen
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die Folgen der Erkrankung
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den eventuellen Bedarf an Hilfe durch eine andere Person
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den eventuellen Bedarf, den Patienten aus präventiven Gründen aus dem Berufsrisiko zu entfernen
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die Identität des Arztes