Das Formular 501 ist der administrative Teil eines Antrags auf Entschädigung wegen einer Berufskrankheit im Privatsektor und wird vom Arbeitnehmer (oder gegebenenfalls von den Hinterbliebenen) ausgefüllt.
Dieses Formular muss zusammen mit dem Formular 503 eingereicht werden, um eine Entschädigung für eine Berufskrankheit infolge einer Beschäftigung im Privatsektor zu beantragen.
Das Formular muss ausgedruckt, ausgefüllt und an folgende Adresse übermittelt werden:
Fedris, Sterrenkundelaan 1, 1210 Brüssel.
In diesem Formular werden folgende Angaben abgefragt:
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die personenbezogenen Daten des Arbeitnehmers
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die Angaben zu dem/den Arbeitgeber(n) und zur beruflichen Laufbahn
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die berufliche(n) Tätigkeit(en), die die Berufskrankheit vermutlich verursacht haben
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die Art der Erkrankung, für die eine Entschädigung beantragt wird
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die Bankverbindung für die Auszahlung einer eventuellen Entschädigung
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die Identität und die Unterschrift des Antragstellers