ARBEITSUNFALLERKLÄRUNG FASSUNG 1/1/2012 Versicherungsunternehmen: Nummer der Versicherungspolice: ............ Zusätzliche Unterteilung der Policennummer: .... Tarifcode des Opfers (siehe Versicherungspolice): ..... Unfallkarte: Jahr .... Nr. ………....... Nummer des Unfalls beim Versicherer: .......………....… MSR-Nummer: .XXXXXXXXXXXXXXXX ACHTUNG: Senden Sie vorliegendes Formular binnen 8 Kalendertagen nach dem Unfall an den Versicherer mit einem ärztlichen Attest über die erste Hilfe (Art. 62 des Gesetzes vom 10. April 1971 über die Arbeitsunfälle und Königlicher Erlass vom 12. März 2003). Wie und wann die Inspektion des FÖD Beschäftigung, Arbeit und Soziale Konzertierung von einem schweren Unfall in Kenntnis gesetzt werden muss, finden Sie in Artikel 26 und 27 des Königlichen Erlasses vom 27. März 1998 über die Politik des Wohlbefindens der Arbeitnehmer bei der Ausführung ihrer Arbeit. ARBEITGEBER 1 Unternehmensnummer: . ... ... ... LASS-Nummer: ...-.......-.. und, im Falle mehrerer Niederlassungen, Niederlassungseinheitsnummer: . ... ... ... 2 Name + Vorname oder Handelsname: ….......….......…………………………………………….…......……....... 3 Straße/Nr./Bfk: ………………………………………..………………………….…………..................................... Postleitzahl: .... Gemeinde: ………………………………………….………………………..….......... 4 Tätigkeit des Unternehmens: ……………………………………….................................................................... 5 Telefonnummer der Kontaktperson: ....-....... 6 Bankkontonummer : IBAN .... .... .... .... .... .... .... .... .. Bankidentifikationsnummer: BIC .... .... ... OPFER 7 ENSS (Erkennungsnummer der sozialen Sicherheit): ......-...-.. 8 Name: ……………………....……………..……. Vorname: …………….…………………….……………..... 9 Geburtsort: ………………………….......……… Geburtsdatum: ..-..-.... 10 Geschlecht: . männlich . weiblich Staatsangehörigkeit: …………………………................... 11 Hauptwohnort – Straße/Nr./Bfk: ………….…………………………………….……………………..........................…………. Postleitzahl: .... Gemeinde: …………………………….…………… Land: ….......………….. Postanschrift (anzugeben, wenn es sich nicht um den Hauptwohnort handelt) Straße/Nr./Bfk: .…………………………………………………………..………….. Postleitzahl: .... Gemeinde: ……………….………………………… Land: …….......……….. Telefonnummer: ........................................... 12 Sprache für die Korrespondenz mit dem Opfer: . Französisch . Niederländisch . Deutsch 13 Verwandtschaft mit dem Arbeitgeber: . keine Verwandtschaft . ersten Grades (Eltern und Kinder) . andere (z. B. Onkel, Großeltern) 14 Bankkontonummer: IBAN .... .... .... .... .... .... .... .... .. Bankidentifikationsnummer: BIC .... .... ... 15 Dimona-Nr. der Arbeitsstelle: ............ 16 Datum des Dienstantritts: ..-..-.... 17 Dauer des Arbeitsvertrages: . unbefristete Dauer . befristete Dauer Ist das Datum des Dienstaustritts bekannt? . ja . nein Wenn ja, Datum des Dienstaustritts: ..-..-.... 18 Gewöhnlicher Beruf im Unternehmen: ………………........……..…………… ISCO-Code: .... Dienstalter des Opfers im Unternehmen: . weniger als 1 Woche . von 1 Woche bis 1 Monat . von 1 Monat bis 1 Jahr . mehr als 1 Jahr 19 Ist das Opfer ein Aushilfsarbeitnehmer? . ja . nein Wenn ja, Unternehmensnummer des Entleihunternehmens: . ... ... ... Name: …………………….…………………………………….…………………….…………….………. Anschrift: ………………….…………………………………….…………………….…………….……… 20 Arbeitete das Opfer am Unfallzeitpunkt in der Niederlassung eines anderen Arbeitgebers im Rahmen von Arbeiten für ein Fremdunternehmen? (1) . ja . nein Wenn ja, Unternehmensnummer dieses anderen Arbeitgebers: . ... ... ... Name : …………………….…………………………………….…………………….…………….……… Anschrift: …………………….………………………………….…………………….…………….……… UNFALL 21 Unfalltag: ……………..........……. Unfalldatum: ..-..-20.... um ... Uhr ... Minute(n) 22 Tag, an dem der Arbeitgeber benachrichtigt worden ist: ..-..-.... um ... Uhr ... Minute(n) 23 Art des Unfalls: . Arbeitsunfall . Wegeunfall 24 Arbeitsstundenplan des Opfers am Unfalltag: von .. Uhr .. bis .. Uhr .. und von .. Uhr .. bis .. Uhr ... 25 Unfallort: . innerhalb des Betriebs an der im Feld 3 angegebenen Anschrift . auf der öffentlichen Straße. Wenn ja, handelt es sich um einen Verkehrsunfall? . ja . nein . an einem anderen Ort: Sollten Sie das 2. oder 3. Kästchen angekreuzt haben, bitte geben Sie die Anschrift (nur die Postleitzahl und die Baustellennummer im Falle einer ortsveränderlichen oder zeitlich begrenzten Baustelle) an! Straße/Nr./Bfk:……………….……………………………………..…….………………..…….. Postleitzahl: .... Gemeinde: ………………………….………….… Land: …..…..…..... Baustellennummer: ... ... ... ... 26 Wo (Arbeitsumgebung) befand sich das Opfer zum Zeitpunkt des Unfalls (z. B. Wartungsbereich, Bau eines Tunnels, Bereich der Viehzucht, Büro, Schule, Geschäft, Krankenhaus, Parkplatz, Sporthalle, auf dem Dach eines Hotels, Privatwohnung, Kanalisation, Garten, Autobahn, an Bord eines am Kai liegenden Schiffes, unter Wasser usw.)? 27 Allgemeine Tätigkeit (Arbeitsprozess) oder Arbeitsaufgabe (im weiteren Sinn), die vom Opfer zum Zeitpunkt des Unfalls ausgeübt wurde (z. B. Verarbeitung von Produkten, Lagerung, Erdarbeiten, Neubau oder Abbruch eines Gebäudes, Arbeitsaufgabe in Land- oder Forstwirtschaft, Arbeitsaufgabe mit lebenden Tieren, Pflege, Hilfe am Menschen, Ausbildung, Büroarbeit, Kauf, Verkauf, künstlerische Tätigkeit usw., oder die Nebentätigkeiten dieser verschiedenen Arbeiten wie Installation, Demontage, Wartung, Reparatur, Reinigung usw.) : 28 Spezifische Tätigkeit, die vom Opfer zum Zeitpunkt des Unfalls ausgeübt wurde (z. B. Beschicken der Maschine, Arbeit mit Handwerkzeugen, Führen eines Transportmittels, Erfassen, Hochheben, Rollen eines Gegenstands, Tragen einer Last, Schließen einer Kiste, Besteigen einer Leiter, Laufen, Hinsetzen usw.) UND damit zusammen- hängende Gegenstände (z. B. Werkzeug, Maschine, Ausrüstung, Materialien, Gegenstände, Instrumente, Stoffe usw.) : 29 An welchem Arbeitsplatz befand sich das Opfer? (2) . an seinem gewöhnlichen Arbeitsplatz oder in seiner gewöhnlichen örtlichen Einheit . an einem vorübergehenden oder mobilen Arbeitsplatz bzw. unterwegs i.A. des Arbeitgebers . an einem anderen Arbeitsplatz 30 Welche vom normalen Arbeitsablauf abweichende Ereignisse (z. B. elektrische Störung, Explosion, Feuer, Überlaufen, Umkippen, Auslaufen, Gasbildung, Reißen, Fallen oder Zusammenstürzen von Gegenständen, abnormaler Start oder abnormales Funktionieren einer Maschine, Verlust der Kontrolle über Transportmittel oder Gegenstand, Ausgleiten oder Sturz bzw. Absturz von Personen, unangebrachte Handlung, falsche Bewegung, Überraschung, Schreck, Gewalt, Angriff usw.) haben zum Unfall geführt? Falls sie eine Rolle beim Unfalleintritt gespielt haben, geben Sie alle Ereignisse UND die damit zusammenhängenden Gegenstände an (z. B. Werkzeug, Maschine, Ausrüstung, Materialien, Gegenstände, Instrumente, Stoffe usw.). 31 Letzte Abweichung, die zum Unfall führte (3): .......................................................... Code (3): .. 32 Gegenstand dieser Abweichung (3): ……………………………………..………. Code (3): ..... 33 Ist ein Protokoll erstellt worden? . ja . nein . unbekannt Wenn ja, Protokoll mit Kennnummer ……………………… erstellt in ……………........................…..…… am ..-..-.... von ………………………………........................................................… 34 Kann ein Dritter für den Unfall verantwortlich gemacht werden? . ja . nein . unbekannt Wenn ja, Name und Anschrift: …………………………………………………………………………………… Name und Anschrift des Versicherers: ….....…….….. Versicherungspolice-Nr.: ………................ 35 Gab es Zeugen? . ja . nein . unbekannt Wenn ja, Name Straße/Nr./Bfk Postleitzahl Gemeinde Land Art (4) VERLETZUNG 36 Wie wurde das Opfer (physisch oder psychisch) verletzt? – Geben Sie in absteigender Reihenfolge der Wichtigkeit alle zur Verletzung führende Kontakte (z.B. Kontakt mit elektrischem Strom, Hitzequelle oder gefährlichen Stoffen, Ertrinken, Verschüttet- oder Begrabenwerden, Umgeben- oder Eingehülltwerden (Gas, Flüssigkeit, festes Material), Aufprallen gegen einen Gegenstand, Getroffenwerden durch einen Gegenstand, Zusammenstoß, Kontakt mit scharfem oder spitzem Gegenstand, (Ein)geklemmt-, (Ein)gequetscht- oder Zerquetschtwerden durch einen Gegenstand, Schädigung des Bewegungsapparates, psychischer Schock, von einem Tier oder einer Person verursachte Verletzungen usw.) UND die damit zusammenhängenden Gegenstände (Werkzeug, Maschine, Ausrüstung, Materialien, Gegenstände, Instrumente, Stoffe usw.) an. 37 Art der Verletzung(3) : ………………………………………..……..………….......……….. Code (3): ... 38 Betroffener Körperteil(3) : …………………………………………………….... ….......…... Code (3): .. PFLEGE 39 Ist beim Arbeitgeber medizinische Pflege geleistet worden? . ja . nein Wenn ja, Datum: ..-..-.... um .. Uhr .. Minute(n) Eigenschaft des Pflegeerbringers: ………………………………………….....…………….......…… Beschreibung der geleisteten Pflege: …………………………….....…….….......………………….. 40 Ist von einem externen Arzt medizinische Pflege geleistet worden? . ja . nein . unbekannt Wenn ja, Datum: ..-..-.... um .. Uhr .. Minute(n) LIKIV-Erkennungsnummer des externen Arztes (5): ......-..-... Name und Vorname des externen Arztes: …………...................………………….………………. Straße/Nr./Bfk: …........…………………………………........……..……........................…………… Postleitzahl: .... Gemeinde: ………………………………………..……………………. 41 Ist in einem Krankenhaus medizinische Pflege geleistet worden? . ja . nein . unbekannt Wenn ja, Datum: ..-..-.... um .. Uhr .. Minute(n) LIKIV-Erkennungsnummer des Krankenhauses (5): ........ Name des Krankenhauses: ........................................................................................................... Straße/Nr./Bfk: ………………………..………………………………....………….........................…….. Postleitzahl: .... Gemeinde: …………………….........…………..………………………. FOLGEN 42 Folgen des Unfalls: . keine zeitweilige Arbeitsunfähigkeit, keine Prothesen vorzusehen . keine zeitweilige Arbeitsunfähigkeit, aber Prothesen vorzusehen . zeitweilige Arbeitsunfähigkeit . bleibende Arbeitsunfähigkeit vorzusehen . Tod Todesdatum: ..-..-.... 43 Einstellung der Berufstätigkeit – Datum: ..-..-.... um .. Uhr .. Minute(n) 44 Datum der tatsächlichen Arbeitswiederaufnahme: .. - .. - .... Falls noch keine Wiederaufnahme, wahrscheinliche Dauer der zeitweiligen Arbeitsunfähigkeit: …………. Tage (1) Im Sinne der Gesetzgebung über das Wohlbefinden der Arbeitnehmer bei der Ausführung ihrer Arbeit, insbesondere des Abschnitts 1 „Arbeiten von Fremdunternehmen“ des Kapitels IV „Besondere Bestimmungen bei Arbeiten, die von Fremdunternehmen verrichtet werden“ des Gesetzes vom 4. August 1996. (2) Bitte im Falle eines Wegeunfalls nicht ausfüllen. (3) Siehe Anlage IV zu Titel II Kapitel I des Gesetzbuches über das Wohlbefinden bei der Arbeit (K.E. 27. März 1998 über den Internen Dienst für Gefahrenverhütung und Schutz am Arbeitsplatz). GEFAHRENVERHÜTUNG 45 Welche Schutzmittel trug das Opfer am Unfallzeitpunkt? . keine . Schutzhelm . Handschuhe . Schutzbrille . Gesichtsschutzschild . Schutzjacke . Schutzkleidung . Gehörschutz . Sicherheitsschuhe . Maske mit Luftzufuhr . Filtermaske . antiseptische Maske . Auffanggurt . andere : ……………………………………………………………………… 46 Zur Vermeidung der Wiederholung ähnlicher Unfälle getroffene Gefahrenverhütungsmaßnahmen: ………………………………………………………………………………….………. Code (3): ... …………………………………………………………………….……………………. Code (3): ... 47 Unternehmenseigene Risikocodes (6): ..... ..... ..... ..... ..... ENTSCHÄDIGUNG 48 Ist das Opfer bei dem LASS angeschlossen? . ja . nein Wenn nicht, Gründe angeben: …………………………………………………………………………………… 49 Arbeitnehmercode der Sozialversicherung: ... Wenn nicht bekannt, die Berufskategorie angeben: . Arbeiter . Angestellter . Hausangestellter . Lehrling mit Lehrvertrag . unbezahlter Auszubildender . sonstige (genaue Angaben): ….......………… 50 Handelt es sich um einen Lehrling in der Ausbildung zum Betriebsleiter? . ja (weiter zu Frage 62) . nein 51 Paritätische (Unter)Kommission - Bezeichnung: ……..…………………….. Nummer: ... . .. . .. 52 Art des Arbeitsvertrags: . Vollzeitvertrag . Teilzeitvertrag 53 Anzahl Tage pro Woche in der Arbeitsregelung: . Tage und .. Hundertstel 54 Durchschnittliche Wochenstundenzahl des Opfers: .. Stunden und .. Hundertstel 55 Durchschnittliche Wochenstundenzahl der Referenzperson: .. Stunden und .. Hundertstel 56 Ist das Opfer ein Pensionierter, der noch eine Berufstätigkeit ausübt? . ja . nein 57 Entlohnungsmodus: . feste Entlohnung (weiter zu Frage 58) . pro Stück, pro Aufgabe oder pro Auftrag (weiter zu Frage 60) . Provision (ganz oder teilweise) (weiter zu Frage 60) 58 Grundbetrag der Entlohnung: - Zeiteinheit: . Stunde . Tag . Woche . Monat . Quartal . Jahr - Im Falle einer variablen Entlohnung, Periodizität, die der angegebenen Zeiteinheit entspricht: .... - Gesamtbetrag der beitragspflichtigen (LASS) Entlohnungen und Vorteile ohne Überstundenlohn, zusätzliches Urlaubsgeld und Jahresendprämie (Der angegebene Betrag muss entweder der Zeiteinheit oder der Zeiteinheit und der Periodizität entsprechen): € ........ , .... 59 Bezieht das Opfer eine Jahresendprämie? . ja . nein Wenn ja, entspricht sie: . .. , .. % des Jahreslohnes . einem Pauschalbetrag in Höhe von € ........ , .. . dem Lohn für ... Stunden 60 Sonstige nicht in einer anderen Rubrik erwähnte Vorteile: € ...... , .. (auf Jahresbasis) Art der Vorteile: …………………………………………………………………………………………….. 61 Hat das Opfer im Jahre vor dem Arbeitsunfall die Funktion gewechselt? . ja . nein Wenn ja, Datum des letzten Funktionswechsels: ..-..-.... 62 Anzahl der am Unfalltag nicht geleisteten Arbeitsstunden: .. , .. Lohnausfall wegen der nicht geleisteten Arbeitsstunden: € ... , .. Abgeber der Erklärung (Name und Eigenschaft): Datum ..-..-.... Unterschrift: Name des Gefahrenverhütungsberaters: Datum ..-..-.... Unterschrift: (4) “U” für einen unmittelbaren Zeugen und “M” für einen mittelbaren Zeugen ausfüllen. (5) Ausfüllen wenn bekannt. (6) Kein zwingendes Feld. 63 Krankenkasse – Code oder Name: .... ………………………………………………………………… Straße/Nr./Bfk: …………………………………………………………………………….…………. Postleitzahl: .... Gemeinde:……………………………….…………..……………. Eintragungsnummer: ……………………………