503 - Attestation médicale réparation d'une maladie professionnelle (secteur privé)

Ce formulaire doit être envoyé avec le formulaire 501 en vue d'obtenir la réparation d'une maladie professionnelle suite à un emploi dans le secteur privé.

Vous devez l'imprimer, le (faire) remplir et l'envoyer à Fedris (avenue de l'Astronomie 1, 1210 Bruxelles).

Dans ce formulaire, le médecin doit renseigner les informations suivantes :

  • les données personnelles du patient
  • le diagnostic, les plaintes et les traitements du patient
  • l'activité professionnelle du patient qui a probablement causé la maladie professionnelle et, éventuellement, le code de la liste belge des maladies professionnelles (pdf - 848,54 KB)
  • tous les documents médicaux disponibles qui confirment le diagnostic
  • les conséquences de l'affection
  • le besoin éventuel pour le patient de l'assistance d'une autre personne 
  • le besoin éventuel d'écarter le patient du risque professionnel à des fins préventives
  • ses propres données personnelles.