Dit formulier moet samen met formulier 531 worden ingediend om een schadeloosstelling aan te vragen voor een contactdermatose van beroepsoorsprong (in de privésector).
Gelieve aandachtig de AVG-bijlage (95,34 KB) te lezen die u informeert over het gebruik van uw persoonlijke gegevens door Fedris en over uw rechten m.b.t. die gegevens.
Als u dit formulier afdrukt voor een andere persoon, druk dan ook de AVG-bijlage af zodat hij/zij op de hoogte is van zijn/haar rechten.